Une convention médicale
Juste et équilibrée au départ
La première convention médicale, signée en 1971 et publiée au Journal Officiel, tenait en moins de 10 pages; la dernière en 2023, qui n’a pas été signée, comporte plus de 300 pages. C’est dire l’évolution de ce document en 50 ans.
Il faut rappeler que la convention médicale avait pour objet initial de garantir l’égal accès aux soins sur tout le territoire. Ainsi, les médecins s’engageaient, à travers la convention, à fixer un tarif unique pour chaque acte négocié par les syndicats, qui devait être revalorisé régulièrement. En échange de cette tarification “conventionnelle”, l’assurance maladie acceptait de prendre à sa charge une partie des charges sociales des signataires de la convention (allocations, CARMF).
C’était une convention juste et équilibrée, que la profession n’a pas hésité à investir à l’époque, 99,9% des médecins libéraux ont signé ce pacte social.
… Qui a progressivement limité l’accès au secteur 2 et le droit aux dépassements
Secteur 2, ou “secteur conventionné à Honoraire Libre” concerne des tarifs librement fixés par les professionnels de santé. Ils comprennent le tarif de base fixé par l’Assurance maladie et une majoration fixée par le professionnel de santé. Cette majoration correspond à un dépassement d’honoraires.
Le secteur 2 (S2) a été ouvert lors des négociations de la 3e convention médicale en 1980. Ce secteur conventionnel était le résultat de différents facteurs, dont l’augmentation du nombre des médecins libéraux consécutif au numerus clausus mal géré, mais aussi de faible croissance du PIB, de l’explosion du chômage,de la volonté de freiner les dépenses de santé tout en tenant compte de la nécessité de revalorisation des professionnels de santé.
Si le S2 permet aux professionnels conventionnés de facturer des honoraires dépassant le plafond du remboursement de l’assurance maladie, il engendre une perte de la prise en charge des charges sociales par la CPAM. Ce différentiel est répercuté, avec tact et mesure, sur la valeur du dépassement.
C’est en 1990, lors de la cinquième convention médicale que l’on voit apparaître le gel du S2, le limitant aux anciens chefs de cliniques, excluant de fait la très grande majorité des médecins généralistes. Il faut noter que cette 5e convention médicale a été annulée en juillet 92 devant le conseil d’État.
… Qui a introduit de nouveaux Acronymes incompréhensibles
En janvier 93, pour répondre à cette inégalité, la loi Teulade est votée, instaurant des objectifs dans la pratique de chaque médecin avec des sanctions en cas de non respect (RMO, Référence Médicale Opposable). Elle met également en place le codage des actes, et la création des Unions Régionales de Médecins Libéraux. Depuis cette date, les conventions successives s’appuient sur cette loi et les difficultés tarifaires commencent…
À côté du S2 accessible de façon très restrictive, la convention médicale entérine la possibilité pour les médecins du secteur 1 (S1) certains droits de dépassement, tous caractérisés par un périmètre d’application très restreinte :
Le DE : Dépassement lié aux exigences des patients, dans le temps et dans le lieu. Existant depuis la 1° convention médicale, il est toujours valable, mais son périmètre se restreint de plus en plus
Le DP : Dépassement Permanent. Existant depuis 71, il était justifié par la “notoriété” du médecin qui le pratiquait. Il a été remplacé par le S2 en 1980 pour éviter les favoritismes. Ainsi les médecins en S2 sont en DP avec tact et mesure
Le DA : Dépassement autorisé. Partant du principe que les médecins S2 ne fixaient pas leurs tarifs avec “tact et mesure”, en 2011 apparaît le “Contrat d’Accès aux Soins” reconduit en 2016 pour limiter ces dépassements.
Après le CAS, a été mise en place l’OPTAM (Option Tarifaire Maîtrisée) pour les généralistes et les spécialistes de S2, et chez les spécialistes, option spécifique par spécialité. La compréhension fine de l’OPTAM exige des compétences comptables et techniques qui sont malheureusement hors de la portée de la plupart des médecins.
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